治療のお申し込み書　　　　　　　月　　　　日

治療院のFax番号 ：０１０−６２−３６１−９７０４１６

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ホストファミリーの写真

　


・第１希望　　　治療　or　マッサージ を　　　　　月　　　　日の　　　　時に受けたい

・第２希望　　　治療　or　マッサージ を　　　　　月　　　　日の　　　　時に受けたい

・第３希望　　　治療　or　マッサージ を　　　　　月　　　　日の　　　　時に受けたい
　（備考　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名

電話番号 （都合の良い時間帯）

　注 意：
この画面を印刷して、治療院にFaxして下さい。　Faxが治療院に到着すると、
確認の電話が有ります。 　治療院の確認を受けずに、１週間以上経過した
「治療のお申し込み書」は、キャンセル扱いと成ります。